近日，中山市应急管理局公布《中山火炬开发区濠四村科技西路预制菜项目工地“9·17”一般物体打击事故调查报告》。

  报告显示：2023年9月17日20时许，中山火炬开发区濠四村科技西路预制菜项目工地发生一起一人死亡的一般生产安全事故，直接经济损失约190万元。

  经调查认定，中山火炬开发区濠四村科技西路预制菜项目工地“9·17”一般物体打击事故是一起因生产经营单位未落实安全生产主体责任造成的一般生产安全责任事故。

  中山火炬开发区濠四村科技西路预制菜项目工地“9·17”一般物体打击事故调查报告

  2023年7月8日，广东德文工程劳务有限公司现场负责人郭某雄和中山市时代国森建材有限公司签订《混凝土输送泵合同》，约定由中山市时代国森建材有限公司向广东德文工程劳务公司提供砼输送泵车服务，操作手由中山市时代国森建材有限公司配备。

  岭南生态文旅股份有限公司，统一社会信用代码：87G，法定代表人：尹某卫，类型：股份有限公司（上市、自然人投资或控股），成立日期：1998年7月20日，注册资本：167930.393100万，核准日期：2023年5月18日，登记机关：中山市市场监督管理局，登记状态：在营（开业），企业住所：中山市火炬开发区中山六路66号建大花园17栋12楼，营业范围：一般项目：生态恢复及生态保护服务；生态保护区管理服务；生态资源监测；自然ECO保护管理；旅游开发项目策划咨询；农村民间工艺及制品、休闲农业和乡村旅游资源的开发经营；休闲观光活动；游览景区管理；名胜风景区管理；公园、景区小型设施娱乐活动；城市公园管理；城市绿化管理；森林公园管理；园林绿化工程项目施工；市政设施管理；城乡市容管理；园区管理服务；水环境污染防治服务；水污染治理；污水处理及其再生利用；智能水务系统开发；水利相关咨询服务；水资源管理；打捞服务；环保咨询服务；环境保护监测；工程管理服务；工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）；土石方工程项目施工；体育场地设施工程项目施工；土壤环境污染防治服务；土壤污染治理与修复服务；节能管理服务；环境卫生公共设施安装服务；农村里的生活垃圾经营性服务；专业保洁、清洗、消毒服务；人工造林；灌溉服务；防洪除涝设施管理；工程和技术探讨研究和试验发展；文化场馆管理服务；规划设计管理；数字文化创意内容应用服务；项目策划与公关服务；会议及展览服务；品牌管理；商业综合体管理服务；以自有资金从事投资活动；太阳能发电技术服务；风力发电技术服务；生物质能技术服务；新兴能源研发技术；电动汽车充电基础设施运营；集中式快速充电站。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：建设工程项目施工；城市生活垃圾经营性服务；自来水生产与供应；建设工程设计（依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以有关部门批准文件或许可证件为准）（企业资质等级：房屋二级）。

  广东德文工程劳务有限公司，统一社会信用代码：91442000MA4WHCT97Q，法定代表人：马某乔，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），成立日期：2017年5月5日，注册资本：2000万，核准日期：2021年4月21日，登记机关：中山市市场监督管理局，登记状态：在营（开业），企业住所：中山市火炬开发区明珠路29号十六层05号，营业范围：建筑业（施工劳务、房屋建筑工程、建筑装修装饰工程、土石方工程、钢结构工程、机电安装工程、环保工程、建筑防水工程、防腐保温工程、地基与基础工程、市政公用工程、水利水电工程、桥梁工程）；承接园林绿化工程；企业管理咨询服务；物业管理（依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动）。

  广东中火炬监理咨询有限公司，统一社会信用代码：3X4，法定代表人：曹某富，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），成立日期：1996年2月5日，注册资本：1000万，核准日期：2022年8月22日，登记机关：中山市市场监督管理局，登记状态：在营（开业），企业住所：中山市火炬开发区明珠路27号1栋2层，营业范围：许可项目：建设工程监理；公路工程监理；地质灾害治理工程监理；建设工程项目施工；地质灾害治理工程项目施工；建设工程设计；建筑施工劳务。（依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以有关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：单建式人防工程监理；招投标代理服务；工程建设价格咨询业务；政府采购代理服务；园林绿化工程项目施工；土石方工程项目施工；工程管理服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）（企业资质等级：甲级）。

  中山市时代国森建材有限公司，统一社会信用代码：91442000MA51EAXB01，法定代表人：谭某昌，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），成立日期：2018年3月19日，注册资本：10万人民币，核准日期：2018年10月17日，登记机关：中山市市场监督管理局，登记状态：在营（开业），企业住所：中山市西区隆平村隆平路15米路口南侧第一座1卡6号营业范围：销售：建材；高空作业平台车租赁和销售；泵车租赁；货物搬运、装卸服务（依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动）。

  谭某昌，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：**************，户籍地址：广东省珠海市斗门区斗门镇*************，系中山市时代国森建材有限公司的法定代表人。

  张某德，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：***************，户籍地址：广东省信宜市茶山镇**************，是广东德文工程劳务有限公司的工人。

  2023年9月17日20时许，广东德文工程劳务有限公司工人张某德在已安装好的二层楼板模板上对首层柱进行混凝土浇筑作业，混凝土泵车位于工人张某德作业项目楼外，混凝土泵车臂架延伸至二层楼板模板首层柱附近，中山市时代国森建材有限公司聘请的混凝土天泵车操作人员代某在二楼楼面使用远程遥控操作臂架进行浇筑，在泵管移动过程中（6轴×C轴位置移动至7轴×D轴位置），左前侧的受力支撑腿突然下沉失稳，天泵车车身倾斜，泵管偏位击打到正在楼面上扶管浇筑的工人张某德腰部，张某德随即倒地。事故发生后，项目管理人员立即拨打了120急救电线分左右救护车到场，立即把张某德送至中山市人民医院救治，张某德于9月21日上午抢救无效死亡。

  公安部门出具的居民死亡医学证明（推断）书显示张某德，男，55岁，死亡原因为骨盆骨折，肝脾挫伤。涉事企业已与死者家属签订赔偿协议书，赔偿金额共计人民币190万元，事故未造成不好社会影响。

  混凝土泵车操作员代某没有把混凝土泵车左前侧支撑点支撑在平整坚实的地面，违反《建筑机械使用安全作业规程》JGJ33-2012中的第8.5.1条“混凝土泵应停放在平整坚实的地方，与沟槽和基坑的安全距离应符合使用说明书的要求”的规定，导致在浇筑第二根柱时，泵车左前侧支撑点承载力不足，左前侧支撑腿突然下沉，混凝土泵车发生失稳倾斜，泵管打击到正在进行混凝土浇筑作业的张某德。

  1.中山市时代国森建材有限公司未对泵车操作员代某进行安全生产教育和培训，保证泵车操作员代某具备必要的安全生产知识、熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程；未采取技术、管理措施，及时有效地发现并消除混凝土泵车左前侧支撑点未支撑在地面硬化（平整坚实的地面）位置的事故隐患。

  2.中山市时代国森建材有限公司的主要负责人（法定代表人）谭某昌未组织制定并实施本单位混凝土泵车相关的操作规程；未组织制定并实施本单位的安全生产教育和培训计划；未及时有效地发现并消除混凝土泵车左前侧支撑点未支撑在地面硬化（平整坚实的地面）位置的事故隐患。

  3.广东德文工程劳务有限公司对使用其租赁施工机械的操作人员代某的交底、检查不到位，未认真贯彻执行好项目部三级教育的要求；施工前对施工机械的不安全状态跟踪检查不到位，未及时有效地发现并消除混凝土泵车左前侧支撑点未支撑在地面硬化（平整坚实的地面）位置的事故隐患。

  4.岭南生态文旅股份有限公司对施工现场外来作业车辆的管理不到位、对泵车的四个支撑点基础自查自纠不到位，未上报现场监理组织验收，履行安全生产职责不到位，项目安全教育培训和作业现场安全管理不到位，未能制止作业人员的违规作业行为。

  5.广东中火炬监理咨询有限公司巡查监管不到位，未在楼面混凝土浇筑时实行旁站，未组织对泵车作业现场的安全性能条件进行验收，未确保抵达安全施工条件。

  经调查认定，中山市时代国森建材有限公司未认真落实安全生产主体责任，导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取这次的教训，教育和惩戒有关事故责任单位，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律和法规规定，建议对中山火炬开发区濠四村科技西路预制菜项目工地“9·17”一般物体打击事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：

  谭某昌，男，中山市时代国森建材有限公司主要负责人，未履行安全生产管理职责，对事故发生负有责任，存在涉嫌刑事犯罪情形，建议由公安机关立案侦查。

  1.中山市时代国森建材有限公司的行为涉嫌违反了《安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款的规定，导致事故发生，对事故发生负有责任，是事故的责任单位，建议由火炬开发区管理委员会依据《中华人民共和国安全生产法》对中山市时代国森建材有限公司的违背法律规定的行为进行行政处罚。

  2.中山市时代国森建材有限公司的主要负责人（法定代表人）谭某昌的行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）、（三）、（五）项的规定，由于谭某昌存在涉嫌刑事犯罪情形，若公安机关决定对谭某昌在该起事故中涉嫌的犯罪行为不予立案或撤销案件，或人民检察院作出不起诉决定，或人民法院作出无罪判决或者免于刑事处罚的，建议由火炬开发区管理委员会依据《中华人民共和国安全生产法》对谭某昌的违背法律规定的行为进行行政处罚。

  3.广东德文工程劳务有限公司、岭南生态文旅股份有限公司、广东中火炬监理咨询有限公司的违背法律规定的行为，建议由住建部门依法处理。

  火炬开发区住建局要逐步加强辖区内建筑施工领域的安全生产监管，根据本案的调查情况显示，火炬开发区住建局已基本落实日常监管职责，建议免于追责。

  中山火炬开发区濠四村科技西路预制菜项目工地“9·17”一般物体打击事故调查组

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